Симптомы кластерной головной боли. Особенности диагностики

 Характеристика боли при кластерной цефалгии

Интенсивность боли во время наиболее жестокой атаки настолько велика, что больные не в состоянии прилечь и обычно беспокойно ходят по комнате, иногда кричат или проявляют крайнюю раздражительность. Это является характерным симптомом для кластерной цефалгии, отличающим ее от мигрени. По данным исследователей из клиники головной боли в Босто­не, 32% больных клас­терной цефалгией во время приступа плакали, 37% — кричали, 16% — бились головой об стену, 14% — корчились на полу. Описаны попытки само­убийства больных при серии тяжелых приступов пучковой головной боли.

Боль практически всегда отмечается на одной и той же стороне, исключительно редко может переме­щаться на другую сторону. По данным некоторых авторов головная боль чаще наблюдается слева.

Болевая атака обычно сопровождается одним или более из следующих вегетативных симптомов: покраснение лица, слезотечение, конъюнктивальная инъек­ция, заложенность носа, риноррея, профузный пот в области лба и лица, отек век. У 60-70 % больных во время атаки отмечается неполный синдром Горнера в виде ипсилатерального птоза и миоза, причем у 0,5- 0,6 % больных этот синдром может оставаться длительное время.

Кластерные атаки развиваются внезапно и про­должаются 15-180 минут от 1 до 8 раз в сутки. В большинстве случаев боль возникает во время сна и заставляет пациента просыпаться ночью в одно и то же время с точностью будильника («будильниковая» головная боль). Отмечено, что пик боли совпадает с началом первой REM-фазы (пародоксальной фазы) сна через 90 минут после засыпа­ния. Атаки возникают сериями («пучками») дли­тельностью от недели до нескольких месяцев (так называемые кластерные периоды) и перемежаются периодами ремиссий длительностью обычно месяцы и годы. Около 10 % пациентов страдают подобными синдромами постоянно.

Эпизодическая кластерная головная боль

Эта форма характеризуется кластерными периодами продолжительностью от 7 дней до года, пере­межающимися периодами ремиссий длительностью от 14 дней и более. «Кластеры» обычно имеют место ежесуточно в течение нескольких недель или меся­цев с определенной сезонностью у каждого больного, затем уменьшаются и исчезают на срок, в среднем, 6 месяцев — один год. При эпизодической форме ремис­сия может продолжаться несколько лет, однако больной помнит о возможности возвращения атак боли каждый сезон.

Хроническая кластерная головная боль

Хроническая кластерная цефал­гия, впервые описанная в 1971 году K.Ekbomи ха­рактеризующаяся отсутствием периода ремиссии в тече­ние 1 года или ремиссией длительностью менее 14 дней. Кроме того, для этой формы кластерной цефалгии характерны большая частота атак и меньший эффект от профилактической терапии, чем при эпи­зодической форме. Описана первично-хроническая форма кластерной цефалгии, когда заболевание с само­го начала принимает затяжное течение и характери­зуется совершенным отсутствием фазы ремиссии. Если в динамике заболевания между кластерными периода­ми наблюдался хотя бы один «светлый» промежуток длительностью 14 дней или более с последующим те­чением без ремиссий, то в данном случае имеет место вторично-хроническая форма заболевания, развиваю­щаяся из эпизодической.

Провоцирующие факторы

Характерным для заболевания является тот факт, что в течение кластерного периода приступы головной боли могут быть спровоцированы алкоголем, гистамином и нитроглицерином. Сле­дует отметить, что больные кластерной головной болью нередко много курят и злоупотребляют алкоголем. Алкоголем они пытаются смягчить головную боль и нередко относятся к разряду часто и много пьющих. При фармакологической провокации приступ может быть отсроченным на 60-90 минут, иногда вместо развернутого приступа возникает преходящее покраснение лица, тяжес­ть в голове и заложенность носа. Однако в межприступный период эти же факторы не вызыва­ют болевой атаки. Таким образом, тест на провоцирование атаки является важной диагностической методикой, хотя его отрицательные ре­зультаты не позволяют исключить диагноз кластер­ной цефалгии. В отличие от мигрени, пищевых факторов, вызывающих клас­терную головную боль, не выявлено.

Особенности диагностики

При диагностике следует учитывать, что в межприступном пе­риоде это практически здоровые люди. Объективные невропатологические симптомы вне приступа головной боли у больных пучковой цефал­гией весьма скудны и единственным длительно со­храняющимся симптомом может быть ипсилатеральный неполный синдром Горнера, подтвержденный пупиллометрией. Кроме того, во время болевой атаки наблюдается увеличение пульсового наполнения ар­терий медиального угла глаза, повышение корнеальной температуры и влажности лба.

Во время кластерной атаки выявляется повыше­ние уровня гистамина в крови и моче, значительное уменьшение активности моноаминооксидазы эритро­цитов, снижение уровня тестостерона в крови у муж­чин. Компьютерная томография и ЯМР подтвержда­ют отсутствие органических повреждений вещества головного мозга. Церебральная ангиография во время атаки головной боли может иметь измене­ния в виде дистонии в области сифона внутренней сонной артерии, расширения глазничной ар­терии и замедления кровотока в ней. Допплерографическое исследование во время при­ступа кластерной цефалгии выявляет ипсилатеральное уменьшение скорости кровотока в супраорбитальной артерии. При термографии лица во время болевой атаки обнаружено повышение теп­лоотдачи в орбитальной области на стороне боли. В межприступном периоде сосудистых изменений не отмечается.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз следует проводить с мигренью, хронической пароксизмальной гемикранией, паратригеминеальным синдромом Редера, неврал­гией тройничного нерва, аневризмой внутренней сон­ной артерии.

Невралгия тройничного нерва отличается характе­ром боли, длящейся несколько секунд или минут. При­ступы не имеют четкой периодичности и провоциру­ются при еде или разговоре в результате раздражения триггерных зон.

Синдром Редера — паратригеминиальный паралич окулопупиллярного отдела симпатической нервной системы, клинически отличается от кластерной це­фалгии меньшей интенсивностью болей, отсутствием кластерных периодов, а также наличием симптомов органического поражения нервной системы.

При височном артериите боль носит постоянный характер, наблюдается болезненная, уплотненная ви­сочная артерия и ее типичные гистологические изме­нения.

При аневризме внутренней сонной артерии клини­ческая картина может быть сходной, но выявляются явные признаки наличия мальформации при выпол­нении церебральной ангиографии.