Симптомы кластерной головной боли. Особенности диагностики

Характеристика боли при кластерной цефалгии
Интенсивность боли во время наиболее жестокой атаки настолько велика, что больные не в состоянии прилечь и обычно беспокойно ходят по комнате, иногда кричат или проявляют крайнюю раздражительность. Это является характерным симптомом для кластерной цефалгии, отличающим ее от мигрени. По данным исследователей из клиники головной боли в Бостоне, 32% больных кластерной цефалгией во время приступа плакали, 37% — кричали, 16% — бились головой об стену, 14% — корчились на полу. Описаны попытки самоубийства больных при серии тяжелых приступов пучковой головной боли.
Боль практически всегда отмечается на одной и той же стороне, исключительно редко может перемещаться на другую сторону. По данным некоторых авторов головная боль чаще наблюдается слева.
Болевая атака обычно сопровождается одним или более из следующих вегетативных симптомов: покраснение лица, слезотечение, конъюнктивальная инъекция, заложенность носа, риноррея, профузный пот в области лба и лица, отек век. У 60-70 % больных во время атаки отмечается неполный синдром Горнера в виде ипсилатерального птоза и миоза, причем у 0,5- 0,6 % больных этот синдром может оставаться длительное время.
Кластерные атаки развиваются внезапно и продолжаются 15-180 минут от 1 до 8 раз в сутки. В большинстве случаев боль возникает во время сна и заставляет пациента просыпаться ночью в одно и то же время с точностью будильника («будильниковая» головная боль). Отмечено, что пик боли совпадает с началом первой REM-фазы (пародоксальной фазы) сна через 90 минут после засыпания. Атаки возникают сериями («пучками») длительностью от недели до нескольких месяцев (так называемые кластерные периоды) и перемежаются периодами ремиссий длительностью обычно месяцы и годы. Около 10 % пациентов страдают подобными синдромами постоянно.
Эпизодическая кластерная головная боль
Эта форма характеризуется кластерными периодами продолжительностью от 7 дней до года, перемежающимися периодами ремиссий длительностью от 14 дней и более. «Кластеры» обычно имеют место ежесуточно в течение нескольких недель или месяцев с определенной сезонностью у каждого больного, затем уменьшаются и исчезают на срок, в среднем, 6 месяцев — один год. При эпизодической форме ремиссия может продолжаться несколько лет, однако больной помнит о возможности возвращения атак боли каждый сезон.
Хроническая кластерная головная боль
Хроническая кластерная цефалгия, впервые описанная в 1971 году K.Ekbomи характеризующаяся отсутствием периода ремиссии в течение 1 года или ремиссией длительностью менее 14 дней. Кроме того, для этой формы кластерной цефалгии характерны большая частота атак и меньший эффект от профилактической терапии, чем при эпизодической форме. Описана первично-хроническая форма кластерной цефалгии, когда заболевание с самого начала принимает затяжное течение и характеризуется совершенным отсутствием фазы ремиссии. Если в динамике заболевания между кластерными периодами наблюдался хотя бы один «светлый» промежуток длительностью 14 дней или более с последующим течением без ремиссий, то в данном случае имеет место вторично-хроническая форма заболевания, развивающаяся из эпизодической.
Провоцирующие факторы
Характерным для заболевания является тот факт, что в течение кластерного периода приступы головной боли могут быть спровоцированы алкоголем, гистамином и нитроглицерином. Следует отметить, что больные кластерной головной болью нередко много курят и злоупотребляют алкоголем. Алкоголем они пытаются смягчить головную боль и нередко относятся к разряду часто и много пьющих. При фармакологической провокации приступ может быть отсроченным на 60-90 минут, иногда вместо развернутого приступа возникает преходящее покраснение лица, тяжесть в голове и заложенность носа. Однако в межприступный период эти же факторы не вызывают болевой атаки. Таким образом, тест на провоцирование атаки является важной диагностической методикой, хотя его отрицательные результаты не позволяют исключить диагноз кластерной цефалгии. В отличие от мигрени, пищевых факторов, вызывающих кластерную головную боль, не выявлено.
Особенности диагностики
При диагностике следует учитывать, что в межприступном периоде это практически здоровые люди. Объективные невропатологические симптомы вне приступа головной боли у больных пучковой цефалгией весьма скудны и единственным длительно сохраняющимся симптомом может быть ипсилатеральный неполный синдром Горнера, подтвержденный пупиллометрией. Кроме того, во время болевой атаки наблюдается увеличение пульсового наполнения артерий медиального угла глаза, повышение корнеальной температуры и влажности лба.
Во время кластерной атаки выявляется повышение уровня гистамина в крови и моче, значительное уменьшение активности моноаминооксидазы эритроцитов, снижение уровня тестостерона в крови у мужчин. Компьютерная томография и ЯМР подтверждают отсутствие органических повреждений вещества головного мозга. Церебральная ангиография во время атаки головной боли может иметь изменения в виде дистонии в области сифона внутренней сонной артерии, расширения глазничной артерии и замедления кровотока в ней. Допплерографическое исследование во время приступа кластерной цефалгии выявляет ипсилатеральное уменьшение скорости кровотока в супраорбитальной артерии. При термографии лица во время болевой атаки обнаружено повышение теплоотдачи в орбитальной области на стороне боли. В межприступном периоде сосудистых изменений не отмечается.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз следует проводить с мигренью, хронической пароксизмальной гемикранией, паратригеминеальным синдромом Редера, невралгией тройничного нерва, аневризмой внутренней сонной артерии.
Невралгия тройничного нерва отличается характером боли, длящейся несколько секунд или минут. Приступы не имеют четкой периодичности и провоцируются при еде или разговоре в результате раздражения триггерных зон.
Синдром Редера — паратригеминиальный паралич окулопупиллярного отдела симпатической нервной системы, клинически отличается от кластерной цефалгии меньшей интенсивностью болей, отсутствием кластерных периодов, а также наличием симптомов органического поражения нервной системы.
При височном артериите боль носит постоянный характер, наблюдается болезненная, уплотненная височная артерия и ее типичные гистологические изменения.
При аневризме внутренней сонной артерии клиническая картина может быть сходной, но выявляются явные признаки наличия мальформации при выполнении церебральной ангиографии.
Признак | Кластерная цефалгия | Мигрень |
Аура | Отсутствует | Наблюдается в 20-30% случаев |
Возраст начала болезни | 20-40 лет | 10-30 лет |
Преобладающий пол | мужской | женский |
Локализация боли | Всегда односторонняя, орбитально- лобная или орбитально-височная | Односторонняя по гемитипу, в ряде случаев — двусторонняя |
Возникновение атак | Ежедневно в течение нескольких недель или месяцев | Интерметтирующее течение с различной частотой |
Сезонность | Весна, осень | Не отмечается |
Число атак | 1-8 раз/день | 1-8 раз/месяц |
Продолжительность болевого приступа | 15-180 минут | до 72 часов |
Тошнота, рвота | Редко | Часто |
Наследственность | Не отмечается | Четко прослеживается |
Вегетативные нарушения | Часто | Редко |